德阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则

　　第一章　总　　则

　　第一条 为确保城镇居民基本医疗保险在本市顺利实施，根据《德阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，制定本细则。

　　第二条　市、县(市、区)劳动保障行政部门负责主管本行政区域内城镇居民基本医疗保险工作，同级财政、卫生、民政、教育、公安和机构编制部门在各自的职责范围内积极协助、配合劳动保障行政部门做好城镇居民基本医疗保险工作，推进全市城镇居民医疗保险事业发展。

　　第三条　城镇居民基本医疗保险实行属地管理。本市城镇居民(包括在辖区内的中央、省、市属党政机关企事业单位的职工家属、子女)全部按行政区划在户籍所在地的县(市、区)医疗保险经办机构参加城镇居民基本医疗保险。德阳经济技术开发区辖区内城镇居民(包括辖区内中小学校、托幼机构的在校学生)的医疗保险业务由德阳经济技术开发区管委会组织经办管理。

　　第四条　医疗保险机构经办城镇居民基本医疗保险业务时履行下列职责：

　　一、组织基层劳动保障所(站)办理参保登记手续，负责管理参保人员医疗保险基础信息和基础数据;

　　二、组织征收、管理参保人员缴纳的医疗保险费;

　　三、审核、报销、支付参保人员的基本医疗保险费;

　　四、管理城镇居民基本医疗保险基金收入、支出账户，负责基金财务会计和统计工作;

　　五、开展基本医疗保险政策宣传和医疗保险业务咨询服务;

　　六、签订定点医疗服务协议，并实施考核和监督管理。

　　第二章　参保对象和实施范围

　　第五条　本市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险范围的下列人员，可自愿参加本市城镇居民基本医疗保险：

　　一、各类托幼机构的幼儿、儿童和各级中学、小学、中等专业技术学校(含技校、职高)的在校学生(以下统称为在校学生);

　　二、学龄前幼儿、儿童和18周岁以下非在校青少年，以及18周岁以上非从业城镇居民(含征地农转非人员，以下统称为其他城镇居民);

　　第六条　本市农村户籍的下列人员，可在居住地的乡镇、街道社区或所在学校参加城镇居民基本医疗保险：

　　一、在城镇有固定住房且已定居在城镇的人员;

　　二、因亲属在城镇经商务工而随亲属在城镇生活的在校学生。

　　按照统筹城乡发展的要求，本市农村户籍的在校学生和在城镇规划区内定居的农村户籍居民可在居住地的乡镇或所在学校自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险，但不能重复参保。

　　第七条　与用人单位形成了劳动关系或有固定工作单位和固定职业的下列人员，属于城镇职工基本医疗保险或农民工住院医疗保险范围，不属于城镇居民基本医疗保险范围：

　　一、各级党政机关、社会团体、各类企事业单位、民办非企业组织等用人单位的正式员工及与其形成劳动关系的各类编外聘用人员、劳务工、农民工和人事代理人员等;

　　二、城镇个体工商户业主及其雇工;

　　三、应参加城镇职工基本医疗保险的退休人员。

　　应参加城镇职工基本医疗保险，但因家庭困难而无力缴纳城镇职工基本医疗保险费的城镇灵活就业人员，以及城镇个体劳动者退休后领取基本养老金的人员，也可选择参加城镇居民基本医疗保险。

　　个体经营歇业人员或被用人单位终止、解除劳动合同的失业人员，可在歇业或失业后选择参加城镇居民基本医疗保险或继续参加城镇职工基本医疗保险。

　　选择参加城镇居民基本医疗保险的，原参加城镇职工基本医疗保险的连续缴费年限予以保留，以后继续参加城镇职工基本医疗保险时，原参保年限可连续计算。

　　第三章　参保登记和缴费办法

　　第八条 城镇居民基本医疗保险的参保原则是：在校学生由所在学校统一组织参保，以学生报到注册登记办理参保登记手续;其他城镇居民由户籍所在地的乡镇劳动保障所或街道社区劳动保障站组织家庭成员全员参保，凭户口簿办理参保登记手续。家庭成员不能或不愿全员参保的，暂缓办理参保登记。

　　本条所指家庭成员全员参保，系指户口簿上登记的应在户籍所在地的乡镇或社区登记参加城镇居民医疗保险的全部家庭成员，不包括应在学校登记参保的在校学生和应参加城镇职工基本医疗保险的其他家庭成员。

　　第九条　办理城镇居民参保的登记机构是：在校学生为所在学校、托幼机构;其他城镇居民和征地农转非人员为户籍所在地的乡镇劳动保障所或街道社区劳动保障站。

　　第十条　城镇居民(包括在校学生)基本医疗保险的有效期限按自然年度计算，从每年的1月1日起至12月31日止。即医疗保险费按年一次性预先申报缴纳，在保险有效期内发生的住院医疗费用按规定给予报销。

　　城镇居民办理参保登记、次年复审和申报缴纳下一年度医疗保险费的时间是：在校学生为每年的8月1日至9月30日止;其他城镇居民为每年的9月1日起至12月25日止。在规定时间内未办理参保登记和申报缴费的，原则上只能在下年度办理。

　　本市城镇居民基本医疗保险从2008年7月1日起正式启动实施，凡办理了参保登记并申报缴纳了2008年7至12月医疗保险费的城镇居民，可从7月1日起享受本市城镇居民基本医疗保险待遇。为减少申报缴费手续，参保人员2009年的医疗保险费也可以在缴纳2008年医疗保险费的同时一并缴纳。

　　第十一条　办理参保登记时，在校学生由所在学校填报《德阳市在校学生参加城镇居民基本医疗保险基础资料登记表》，其他城镇居民由本人填写《德阳市城镇居民基本医疗保险参保登记和缴费申报表》，并同时提供以下资料和证件(初次参保的，登记机构需查验相关证件的原件)：

　　一、1寸近期免冠彩照2张;

　　二、户口簿复印件1份(在校学生除外);

　　三、居民身份证复印件1份(未办理身份证的16周岁以下青少年儿童除外，但应提供准确的居民身份证号码);

　　四、享受城市低保的人员应提供《德阳市城镇居民最低生活保障金领取证》复印件;

　　五、残疾人员应提供《中华人民共和国残疾人证》复印件;

　　六、无工作单位的优抚对象(仅限烈属、公亡和病故军人遗属，下同)、见义勇为牺牲人员的供养直系亲属、“三无人员”(无生活来源、无供养亲属、无劳动能力，下同)应提供民政部门和政法委的有效证明;

　　七、征地农转非人员以户籍登记为准，无登记记载的应提供土地征用部门的有效证明;

　　八、低收入家庭60周岁以上老年人，应按照民政部门的规定办理认定手续后，提供相关认定材料。

　　第十二条　城镇居民办理参保登记后，从次年起，应在每年9月1日至11月30日期间到所在登记机构进行一次年度复审。若登记情况和财政补贴条件无变化的，复审时只填报《德阳市城镇居民基本医疗保险参保登记和缴费申报表》，不再提供第十一条规定的证件资料;若登记内容发生以下变化的，应填报《德阳市城镇居民基本医疗保险变更登记和缴费申报表》，向登记机构申请变更登记：

　　一、家庭成员享受政府补助的条件发生变化;

　　二、家庭某成员参保后从事个体经营或重新找到工作而就业;

　　三、学生升学、转学或毕业后考入全日制大专以上学校读书;

　　四、家庭新增或新转入成员;

　　五、家庭某成员病故去世。

　　第十三条　城镇居民办理参保登记和年度复审后，登记机构应在登记期的每月25日前，将参保人员的个人信息录入城镇居民基本医疗保险登记业务管理系统，并按规定传输到同级医疗保险经办机构。具体操作程序是：

　　一、查验、审核登记资料和证件，确认身份和缴费补助标准;

　　二、向参保人开具《德阳市城镇居民基本医疗保险缴费通知书》;

　　三、参保人员接缴费通知后，按照通知要求在登记期内到指定银行的营业网点缴纳医疗保险费，缴费后将银行开具的收款凭据返回一联给登记机构;

　　四、在登记业务管理系统录入、审核登记信息并确认缴费;

　　五、向同级医疗保险经办机构整理、汇总并报送登记资料、缴费凭据及《德阳市城镇居民基本医疗保险参保基础资料登记表》;

　　六、向同级医疗保险机构申请制发新参保登记人员的《德阳市城镇居民基本医疗保险证》并组织发放;对年度复审人员加盖年度复审印章或收回《德阳市城镇居民基本医疗保险证》。

　　第十四条　城镇居民在规定的时间内办理了参保登记并申报缴纳了应由个人缴纳的医疗保险费或申报办理了政府全额补助手续后，可从缴费的次年1月1日起至下年的12月31日止按本细则相关规定享受医疗保险待遇。

　　第十五条　年度复审或年度缴费期满后，参保人员未在规定的时限内续缴下一年度医疗保险费的，视为中断参保缴费。中断参保缴费后，下一年度内停止享受医疗保险待遇;中断缴费后重新参保缴费的，从次年的7月1日起至12月31日止享受医疗保险待遇。

　　第十六条　本细则颁布实施当年内应参保而未参保的城镇居民，以及今后新出生、新转入的城镇居民未及时在规定的参保登记期内办理参保登记和申报缴费的，视为中断参保缴费，以后再参保缴费时，一律按第十五条的规定实行6个月免责期。

　　第四章　基金筹集和缴费补助

　　第十七条 城镇居民基本医疗保险基金，按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则筹集，主要来源如下：

　　一、参保人员缴纳的医疗保险费;

　　二、各级财政的补助资金;

　　三、从其它渠道筹集的资金;

　　四、基金利息收入。

　　第十八条　按照社会保险权利与义务相对应的原则，城镇居民基本医疗保险以个人缴费为主、财政补助为辅的办法引导参保;特殊困难人员以政府补助个人缴费的办法扶持参保。

　　本市城镇居民基本医疗保险基金筹资标准，原则上根据本市经济发展水平和城镇居民医疗保障需求按年确定，每年6月公布。2008(7月至12月)的筹资标准是：

　　一、在校学生、学龄前儿童和18周岁以下非在校青少年，每人45元;

　　二、18周岁(含)以上城镇居民，每人145元。

　　第十九条 城镇居民基本医疗保险费按照基金筹资标准由参保居民个人缴纳一部分，政府补助一部分。

　　2008年度(7月至12月)参保居民个人缴费标准和财政补助标准如下(同时具备两项以上政府补助的城镇居民，享受其中最高的一项补助)：

　　一、在校学生、学龄前儿童和18周岁以下非在校青少年，个人缴费7.5元，财政补助37.5元。其中：低保家庭学生、重度(一、二级)残疾学生、无生活来源的18周岁以下孤儿个人不缴费，财政补助45元。

　　二、18周岁以上非从业城镇居民个人缴纳100元，财政补贴45元。

　　三、下列人员按以下标准缴费和补助：

　　(一)一般残疾人员个人缴纳85元，财政补助60元;

　　(二)城镇低保家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费50元，财政补助95元;

　　(三)无工作单位的优抚对象和见义勇为牺牲人员的直系供养亲属个人缴纳30元，财政补助115元;

　　(四)“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人个人不缴费，财政补助145元;

　　(五)征地农转非人员不缴费，除政府补助外，个人应缴纳的医疗保险费由土地征用部门在土地出让收益中给予补助。

　　第二十条　政府补助资金多渠道筹集，除中央、省财政专项补助外，其余的由地方政府承担，纳入地方财政预算安排。

　　第二十一条　城镇居民基本医疗保险基金执行社会保险基金财务会计制度，纳入财政专户实行收支两条线管理，单独列账，专款专用，分别核算，自求平衡，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　各级医疗保险机构经办城镇居民基本医疗保险业务所需经费，纳入同级财政预算保证，不得从医疗保险基金中提取。基金收支出现支出风险时，同级劳动保障部门和财政部门应及时提出处理意见，报政府审定解决。

　　第二十二条 旌阳区、罗江县、德阳经济技术开发区建立城镇居民基本医疗保险调剂基金，条件成熟后实行全收全支的市级统筹模式。市级调剂金由相关县(市、区)暂按参保人员筹资额的10%提取，上解市社会保障财政专户管理。上解计划由市医疗保险局制定，报市劳动保障部门和市财政部门审定后下达相关县(区)。各县(区)按计划应上解的调剂金应于每年的4月前一次性上缴德阳市社会保障财政专户。

　　城镇居民基本医疗保险调剂基金使用管理办法由市劳动和社会保障局、市财政局另行制定。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险费的缴纳标准和政府补助标准，根据全市社会经济发展、医疗保障水平、收支积累情况和基金承受能力，由市劳动保障部门会同市财政部门适时提出调整方案，报市政府批准后颁布执行。

　　第五章 基本医疗保险待遇

　　第二十四条 保险有效期内，参保人员生病在定点机构住院发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险基金支付范围规定，扣除应由个人支付(包括自费和部分自费)的药品费用、检查诊疗费用和服务设施费用后，在基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按定点医院等级相对应的报销比例给予报销支付：

　　一、社区卫生服务机构65%;

　　二、一级医院60%;

　　三、二级医院55%;

　　四、三级医院50%;

　　五、经批准转市外医院45%。

　　本细则实施后，在规定时限内即时参保，并按规定连续缴费的，从第2年起，按连续缴费年限每增加1年，增加报销支付比例0.5个百分点，但最高累计报销比例不超过80%。中断缴费1年以上重新参保，或发生了住院费用报销的，报销比例回到基础比例重新累计计算。

　　第二十五条　城镇居民基本医疗保险不建立门诊医疗个人账户，但参保人员患下列疾病在特殊疾病定点医疗机构门诊治疗发生的医疗费用，符合报销范围的，可按第二十四条规定的住院费用报销标准给予补助，每年负担一次二级医院的起付金额：

　　一、患恶性肿瘤(含白血病)的门诊放疗、化疗;

　　二、慢性肾功能衰竭门诊血液、腹膜透析;

　　三、器官移植术后门诊抗排异治疗。

　　参保人员患再生障碍性贫血、精神分裂症、重度精神抑郁症、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、血友病，在特殊疾病定点医疗机构门诊治疗发生的医疗费用，符合报销范围的给予补助50% ，每月最高补助金额100元。参保人员在住院期间不享受特殊疾病门诊医疗补助。

　　第二十六条　城镇居民基本医疗保险基金支付范围的药品目录、诊疗项目、服务设施，在国家和省政府没有规定以前，暂按城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和服务设施标准执行。其中：

　　一、由国家确定的甲类城镇职工基本医疗保险药品目录、全部支付费用的诊疗项目和服务设施，纳入城镇居民医疗保险基金报销支付范围;

　　二、由四川省确定的乙类城镇职工基本医疗保险药品目录、部分支付费用的诊疗项目和服务设施，个人自付费用的比例暂确定为20%，以后可根据基金支付能力适时调整。

　　三、使用不属于城镇职工基本医疗保险甲、乙类范围的药品、诊疗项目和服务设施，不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围，由个人全额自付费用。

　　第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金支付住院医疗费用的起付金额和最高支付限额暂按以下标准执行。

　　一、起付标准根据定点医疗机构等级确定：

　　(一)社区卫生服务机构200元;

　　(二)一级医院400元;

　　(三)二级医院600元;

　　(四)三级医院900元;

　　(五)经批准转外地医院1400元。

　　参保人员当年内多次住院的起付金额依次降低100元，但起付标准最低不能低于200元，社区卫生服务机构不能低于100元。

　　二、在一个保险年度内，医疗保险基金的最高支付限额为40000元(包括门诊特殊疾病补助报销的费用)。

　　第二十八条　城镇居民基本医疗保险社区卫生服务机构是指取得本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格、并与医疗保险经办机构签订了收治参保病人住院服务协议的医疗机构。未与医疗保险经办机构签订收治住院病人服务协议的社区卫生服务机构不能收治参保病人住院治疗。设在医院的社区卫生服务机构收治参保病人住院，执行社区服务机构收费标准的，按社区卫生服务机构的起付标准和报销比例执行。

　　第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金住院费用起付标准、最高支付限额和费用报销比例，以及乙类药品、部分支付费用诊疗项目和服务设施的自付比例，可根据医疗保障水平、基金支付能力和经济发展情况，由市劳动保障部门会同市财政部门提出意见，报市政府批准后适时调整。

　　第六章 住院管理和医疗费结算报销办法

　　第三十条 凡与本市各级医疗保险经办机构签订了医疗保险定点服务协议的医疗机构，为本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。参保人员需要住院治病时，可持《德阳市城镇居民基本医疗保险证》在选定的定点医疗机构办理住院手续和住院费用结算手续。

　　第三十一条　医疗保险经办机构应按照城镇职工基本医疗保险的规定对城镇居民基本医疗保险参保人员的就医进行管理，严格执行双向转诊制度，条件成熟时，适时实施城镇居民基本医疗社区医疗机构首诊制度。

　　医疗保险机构要加强对定点医疗机构的监督检查，按照定点服务协议采取医疗费用总额控制、单病种费用包干、病种费用最高限价、人均住院费用、人均住院天数等考核指标，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理支出。

　　第三十二条　城镇居民基本医疗保险参保人员在本市发生的住院医疗费用，除城镇职工基本医疗保险规定的应由本人到医疗保险机构结算报销费用的病种外，其它一律实行定点医疗机构与医疗保险机构联网直接结算办法。参保人员入院时，应预先支付一定额度的住院医疗费用，出院时按规定应由个人负担的部分，由个人向医院支付结清;按规定应由基金报销支付的部分，由定点医疗机构参照城镇职工基本医疗保险住院费用结算办法按月向医疗保险机构申报结算。

　　医疗保险机构对定点医院审核拨付医疗费，按照应拨付额的10%作为暂扣款，根据年度考核结果，按照协议全额支付、部分支付或不予支付。

　　第三十三条　参保人员因病需要转市外定点医疗机构住院治疗的，须经所在地医疗保险经办机构指定的二级以上综合性医院提出建议，并报医疗保险经办机构批准(危重急症抢救除外)，所发生的住院医疗费用先由本人垫付，出院后凭出院证、发票和医疗费用明细清单和复式处方，到医疗保险机构按规定标准审核报销。

　　第三十四条 参保人员在外地患危重急症疾病，可就近在当地基本医疗保险定点医疗机构住院，并在5个工作日内向医疗保险机构申报备案。发生的住院医疗费先由个人垫付，出院后凭出院证、发票原件、医疗费用明细清单和复式处方，到医疗保险机构按照本市同等医院、同类疾病住院费用标准审核报销。

　　第三十五条 下列情形所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付和结算：

　　一、未报经批准不在本市定点医疗机构首诊住院治疗或未经批准转市外定点医疗机构住院治疗，以及在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用;

　　二、因打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、吸毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其他责任事故引发的医疗费用;

　　三、挂床住院、不符合住院标准或住院治疗后医院认为应当出院而拒绝出院发生的费用;

　　四、慢性疾病疗养费用和康复理疗费用;

　　五、健康疗养、美容、矫形发生的医疗费用;

　　六、在港、澳、台地区以及国外发生的医疗费用;

　　七、使用未纳入国家基本医疗服务范围的临床科研项目和新技术、新材料费用;

　　八、未纳入物价政策管理范围的诊疗项目、服务设施费用;

　　九、已经参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗保险后发生的医疗费用;

　　十、不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准的医疗费用。

　　第七章 门诊特殊疾病医疗管理和补充医疗保险

　　第三十六条 参保人员患特殊疾病在门诊治疗的，可以凭定点医院的检查化验报告单，填报《门诊特殊疾病医疗补助申请表》，通过所在乡镇劳动保障所或街道社区劳动保障站向医疗保险经办机构提出特殊疾病门诊医疗补助申请。经医疗保险经办机构审查认定符合补助条件的，从批准的次月起享受门诊特殊疾病医疗补助。

　　参保人员提供认定特殊疾病的资料不确定或需要通过检查确认的特殊疾病，由医疗保险机构在每年的4月、9月定期组织到指定医院检查，经专家确认后享受门诊特殊病医疗补助。

　　第三十七条 门诊特殊疾病实行定点医疗、定点购药。特殊疾病定点医疗机构和定点药店由医疗保险经办机构在符合条件的基本医疗保险定点医院、定点药店中择优确定后向社会公布。经批准享受门诊特殊疾病医疗补助的参保人员，应在其中就近选择1个医院或1个药店作为自己特殊疾病的门诊医院和购药药店，报同级医疗保险机构备案。选择的定点医院或药店满1年后，需要更换的可以重选。

　　第三十八条 门诊特殊疾病医疗费用补助报销办法。享受门诊特殊疾病医疗补助的参保人员在选定的特殊疾病定点医疗机构门诊医疗、定点药店购药发生的费用：凡不属于治疗本人特殊疾病的用药和诊疗项目、服务设施费用，超过门诊特殊疾病补助标准的费用，由个人自行与医院、药店支付结清;属于城镇居民基本医疗保险基金支付的费用，由定点医疗机构、定点零售药店按月向医疗保险机构申请审核结算。

　　特殊疾病定点医疗机构、定点药店向医疗保险机构结算特殊疾病门诊医疗补助费用时，需提供有效发票、参保人员签字的明细清单、复式处方和《德阳市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗补助费用结算申请表》。

　　第三十九条 为解决特殊医疗需求，化解高额医疗风险，本市城镇居民基本医疗保险启动后，将逐步建立补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次医疗保障体系。为鼓励参保人员参加补充医疗保险，政府可根据财政承受能力对参加补充医疗保险的城镇居民给予适当补助，以进一步化解可能出现的高额医疗费用风险。

　　城镇居民补充医疗保险办法由市劳动保障部门会同市财政部门另行制定，报市政府批准后发布执行。

　　第八章　 罚 则

　　第四十条 各级医疗保险经办机构应按照定点服务协议约定，加强对定点医疗机构的管理，严格执行定点服务协议，严肃查处违反服务协议和违反基本医疗保险政策规定的行为。对违反服务协议或不履行协议承诺的定点医疗机构，各级医疗保险经办机构可随时终止执行服务协议，直至取消其定点资格。

　　第四十一条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，违反医疗保险政策规定，采取“挂床”和冒名顶替住院、滥用或串换诊疗项目和药品、乱收费、出假病历、开虚假发票和虚假证明等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构应按照社会保险基金管理规定和定点服务协议拒绝支付费用，并视情节轻重给予批评教育或处以1-5倍罚款、暂停或终止执行定点服务协议，直至取消定点资格，构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。

　　第四十二条 参保人员冒名顶替住院、挂床住院，或要求定点医疗机构采取串换药品、诊疗项目等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构要追回其非法所得，并视情节轻重对当事医疗机构和参保人员依法予以查处，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

　　第四十三条 医疗保险行政主管部门和医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守、损害参保人员合法权益或造成医疗保险基金流失的，视情节轻重依法给予行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。

　　第四十四条 乡镇(街道)劳动保障所(站)及其工作人员徇私舞弊，未按规定条件认定得特殊困难对象，损害参保人员合法权益，造成国家财政资金或医疗保险基金流失的，视情节轻重追究单位和经办人员的责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。

　　第九章　　附　　则

　　第四十五条　各级中小学校、托幼机构和乡镇(街道社区)劳动保障所(站)担负着城镇居民基本医疗保险入户宣传政策、组织居民参保、承办登记缴费、确认补助身份、负责信息录入、整理传输资料、协助就医管理等基础工作。

　　为确保城镇居民基本医疗保险组织实施工作落到实处，各县(市、区)应按照购买服务的原则，对组织承办在校学生参保业务的，按每人每年1元的标准给予专项工作经费补助;对组织承办城镇居民参保业务的，新参保人员按每人每年8至10元、续保人员每人每年3至5元的标准给予专项工作经费补助。

　　第四十六条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释，与《暂行办法》一并施行。

社会医疗保险中的常见问题 
什么是基本医疗保障？  
     所谓基本医疗保障是指保证职工在患病时能得到目前所能提供给他的、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。  
什么是社会医疗保险？  
    社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。  
如何建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户？  
 
    我国基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人帐户，一部分用于建立统筹基金。  
个人如何缴纳基本医疗保险费？  
     根据国家医疗保险政策规定，个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，并将根据经济发展情况适当调高个人缴费比例。个人应缴纳的医疗保险费由所在单位从其本人工资中代缴，但是城镇个体劳动者的保险费要由本人缴纳。  
社会医疗保险对象工作变动或出国定居，其个人帐户如何处理？  
     保险对象工作变动，有所在单位携带有关证件和《职工医疗社会保险手册》到当地医疗保险机构办理个人帐户转移手续，凡有欠缴、漏缴社会保险费的，应由原单位缴清，否则接受单位为其补缴；保险对象出国定居，个人帐户尚有余额的，各地的一般做法是一次性发给本人。  
什么是大病统筹？  
     大病统筹是我国医疗保险的一种模式，由于条件所限，目前只能做到市级统筹，各地对此项制度有不同的做法，例如北京的大病统筹，上海的住院医疗保险统筹；但其制定都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由职工个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。  
什么是基本医疗保险服务设施？  
     基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。对这一概念的理解要把握三点：一是基本医疗保险医疗服务设施必须是由定点医疗机构提供的，非社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的不属于基本医疗保险医疗服务设施；二是必须是提供给参保人员的才有可能是基本医疗保险服务设施，提供给非参保人的不可能是基本医疗保险服务设施；三是基本医疗保险服务设施必须是诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，其他一些非必需的如娱乐设施等不属于基本医疗保险服务设施。
建立统筹基金和个人帐户后，基本医疗保险支付政策有何规定？  
    主要的规定有三条：一是统筹基金和个人帐户要分开管理，分别核算，这就要求统筹基金要自求收支平衡，不得挤占个人帐户；二是要明确统筹基金和个人帐户的各自支付范围，这就要求制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，一般个人帐户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出；三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准，主要内容包括限定基本医疗保险的用药范围、诊疗项目范围和医疗生活服务设施范围，即超出这个基本医疗保险医药服务范围的医疗费用不在基本医疗保险基金中支付或只能部分支付。

为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？  
     制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户的支付范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围的医疗费用，都可以由个人帐户支付。统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个“门槛”定为100，那么，一个人发生100以内的费用，不在统筹基金支付范围，只有发生100以上的费用，才能由统筹基金对超出部分医疗费用按比例支付。
　　统筹基金最高支付限额，统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。这个“封顶额”类似商业保险的“最高赔付额”。假如这个“封顶额”10000，那么一个人发生医疗费用20000时，社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围，如果属于统筹基金支付范围（假定是住院医疗费用），还需要扣除起付标准以下医疗费用（假定是100），则统筹基金将对19900按规定比例（假定为90％）支付17910，但由于10000封顶，因此只能给付10000，实际统筹基金支付并不是17910。

基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用？  
     基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括五大类：一是就（转）诊交通费、急救车费；二是空调费、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；四是膳食费；五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付，主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的，如电视、电话、电冰箱等，有的虽必需，但属于个人或单位责任，如就诊交通费、急救车费、膳食费等。
　　由于各地生活环境差异很大，有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方则是必要的，如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，各省（区、市）劳动保障行政部门可以结合本地经济发展水平和基本医疗保险基金承受能力自行规定。
基本医疗保险基金按什么标准支付床位费？  
     《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》规定：参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。这也就是说，假定某统筹地区基本医疗保险住院床位费支付标准为8元/天，一个参保人到定点医疗机构进行住院治疗，如果他所住病房床位费为6元/天，则基本医疗保险基金就以6元/天为标准按规定支付床位费，若他所住病房床位费为10元/天，则基本医疗保险基金以8元/天为标准按规定支付床位费，超过的2元/天由参保人个人自付。

各种健康体检是否列入基本医疗保险诊疗项目的范围?  
     各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围，是过去公费、劳保医疗政策的延续。健康体检分为一般健康查体和特殊目的的健康体检。一般健康查体是为了早期发现、早期治疗疾病，由各用人单位组织的预防性疾病普查措施，体检费用由各用人单位负担，不在公费、劳保医疗经费中支出。特殊目的的健康体检，是指职工根据一些特定的要求所进行的体检，如职工在求职、办理出国手续、购买商业医疗保险等活动中按要求进行的体检，这些体检的费用一般由个人负担。因此，医疗保险制度改革后，各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目，由单位组织的健康查体费用由各用人单位负担，原由个人自付的特殊目的的健康体检的费用仍由个人自付。

基本医疗保险按什么原则支付药品费用？  
　　基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。
　　使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。